Informed Consent – Psychodiagnostisch Onderzoek

Met het invullen van dit formulier geeft de ondertekenaar toestemming voor het uitvoeren van een diagnostisch onderzoek door Groepspraktijk De Balansvogel.

1. Toestemmingsverklaring diagnostisch onderzoek

Ondergetekende verklaart hierbij dat hij/zij voldoende is geïnformeerd over:

• De aard en opzet van het diagnostisch onderzoek:
Het onderzoek kan bestaan uit gesprekken, vragenlijsten, observaties en testen (o.a. IQ-, ADHD-, ASS-onderzoek of combinaties hiervan), afhankelijk van de hulpvraag.

• Het doel van het onderzoek:
Het verkrijgen van inzicht in cognitief, sociaal-emotioneel en gedragsmatig functioneren om een duidelijk verslag en advies te kunnen formuleren.

• De werkwijze, duur en locatie van de sessies:

– Het onderzoek vindt plaats in De Balansvogel te Ronse of in AZ Oudenaarde (zie verder).

– Het aantal sessies en duur is afhankelijk van het gekozen onderzoek (zie keuzetabel).

• De verwerking van gegevens:
Gegevens worden verwerkt volgens de GDPR-richtlijnen en vertrouwelijk behandeld. Ze worden enkel gebruikt voor diagnostische doeleinden en rapportage, en bewaard conform de wettelijke bewaartermijn.

• De mogelijke gevolgen of beperkingen van het onderzoek:
De resultaten geven een beeld van het functioneren op het moment van afname en zijn dus een momentopname. Ze vormen een advies en geen behandeling op zich.

2. Rechten van de patiënt

• Ik heb het recht vragen te stellen over het onderzoek.
• Ik kan het onderzoek stopzetten (zie financiële afspraken en annuleringsbeleid).
• Ik heb recht op inzage in mijn verslag.
• Mijn gegevens worden vertrouwelijk behandeld conform GDPR.

3. Informatie over het onderzoek

U wordt op meerdere momenten geïnformeerd en kunt op elk moment bijkomende vragen stellen of verduidelijking vragen vóór of tijdens het onderzoek.

U ontvangt informatie over het onderzoek op volgende momenten:

• Via deze digitale informed consent, die u via het ziekenhuis ontvangt. Hierin vindt u alle praktische en inhoudelijke informatie over het onderzoek, de verwerking van uw gegevens, de kosten en uw rechten. Na verzending ontvangt u automatisch een kopie van deze ingevulde informed consent per e-mail.

• Bij het eerste contactmoment met De Balansvogel, wanneer het onderzoek wordt ingepland. Dan wordt de werkwijze toegelicht en kunt u bijkomende vragen stellen.

• Via onze website, waar u aanvullende informatie vindt over de praktijkwerking, het diagnostisch proces en de contactmogelijkheden: www.debalansvogel.be

4. Planning en Financiële afspraken

Kosten van het onderzoek: zie keuzetabel hieronder.

Planning van het onderzoek
Na het indienen van de informed consent wordt de patiënt of contactpersoon telefonisch gecontacteerd om het onderzoek samen in te plannen.
De geplande datum wordt vervolgens ook aan het ziekenhuis doorgegeven.

Betaling
Na de planning ontvangt de patiënt of contactpersoon een sms met de afspraakbevestiging én een betaalverzoek via QR-code.

Het bedrag voor het onderzoek dient binnen 2 dagen na ontvangst van de QR-code betaald te zijn.
Pas na betaling wordt de afspraak definitief bevestigd.

Indien de betaling niet binnen 2 dagen in orde is, wordt de afspraak automatisch geannuleerd.

Combinatieonderzoeken (meerdere sessies):

• De eerste afspraak moet binnen 2 dagen na ontvangst van de QR-code betaald worden.

• De volgende afspraken worden telkens ten minste 48 uur (= 2 werkdagen) vóór de geplande afspraak betaald via overschrijving op rekeningnummer BE26 0016 5721 8829 met vermelding van de naam van de patiënt en de datum van het betreffende onderzoek. Voor deze sessies wordt geen QR-code meer verzonden.

Annuleringsbeleid:

• Annulering meer dan 48 uur (= 2 werkdagen) vooraf:
  Het onderzoek kan kosteloos geannuleerd of herpland worden.
  Bij volledige annulering wordt een administratieve kost van €65 in rekening gebracht om de gemaakte voorbereidingskosten (o.a. contactname, planning, opmaak en verzending van vragenlijsten) te vergoeden.
  Bij herplanning blijft het betaalde bedrag geldig voor de nieuwe datum; er gebeurt geen terugbetaling.
• Annulering minder dan 48 uur (2 werkdagen) vooraf:
  50% van het bedrag voor dat onderzoeksmoment wordt in rekening gebracht.
• Niet annuleren of niet opdagen
  De volledige kostprijs van dat onderzoeksmoment wordt in rekening gebracht.
• Overmacht:
  Wanneer er sprake is van overmacht (bijv. ziekte), wordt het onderzoek kosteloos herpland op voorwaarde dat dit tijdig vooraf gemeld wordt via telefonische melding zodra duidelijk is dat de afspraak niet kan doorgaan.
  Indien er niet wordt verwittigd of de patiënt niet aanwezig is, wordt de volledige kostprijs aangerekend. Indien gevraagd kan een doktersattest worden opgevraagd als bewijs van ongeschiktheid.
• Vroegtijdige stopzetting van het onderzoek:
  Reeds uitgevoerde onderzoeken blijven verschuldigd, ook indien het traject vroegtijdig wordt stopgezet. Reeds betaalde bedragen voor uitgevoerde onderzoeken worden niet teruggestort.

Bewindvoering:

Indien de betaling geregeld wordt via een bewindvoerder, wordt een factuur opgemaakt.
De betaling dient in dat geval te gebeuren binnen 14 dagen na factuurdatum, tenzij anders overeengekomen met de bewindvoerder.

Het onderzoek kan in afwachting van de betaling doorgaan. Het verslag wordt pas bezorgd zodra de betaling volledig ontvangen is.

Bij annuleringen of niet-naleving van de afspraken worden de bepalingen uit het annuleringsbeleid toegepast. Eventuele verschuldigde bedragen worden in dat geval gefactureerd aan de bewindvoerder.

De patiënt blijft verantwoordelijk om na te gaan dat de betaling tijdig wordt uitgevoerd, zodat het verslag tijdig kan worden afgeleverd.